Ciąża bliźniacza

Ciąża bliźniacza
dr Paweł Piekarski


Rzeczy najważniejsze:

  • Podstawą prawidłowej opieki w ciąży bliźniaczej jest wczesne określenie kosmówkowości (łożyska oddzielne czy wspólne) i owodniowości (worki owodniowe oddzielne czy wspólny). 
    Lekarz prowadzący musi to wiedzieć, ponieważ od tego zależy sposób prowadzenia ciąży.
  • W ciąży dwukosmówkowej (dwa łożyska), zasadniczym zadaniem lekarza prowadzącego jest opieka ukierunkowana na zapobieganie i wczesne rozpoznawanie porodu przedwczesnego.

 

  • W ciąży jednokosmówkowej (jedno łożysko) dodatkowo w około 1/3 przypadków dochodzi do niebezpiecznych powikłań związanych przede wszystkim z nierównomiernym podziałem wspólnego łożyska (selektywne zahamowanie wzrostu jednego płodu - SIUGR) lub nieprawidłowymi połączeniami naczyniowym we wspólnym łożysku, (zespół przetoczenia - TTTS). 
    Pacjentki z ciążami jednokosmówkowymi wymagają szczególnej opieki, zwłaszcza specjalistycznego nadzoru USG aby jak najwcześniej rozpoznać ewentualne powikłania.
  • Ciężarna w ciąży mnogiej musi mieć zaplecze oddziału intensywnej opieki neonatologicznej, czyli szpital w którym można będzie pomóc dzieciom na wypadek porodu przedwczesnego. 

Informacje statystyczne

Od lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia odsetek ciąż mnogich rośnie. Bliźnięta w 1971 roku w USA występowały z częstością 1:56 ciąż, a w 2001 1:33. Zjawisko to zostało określone jako epidemia ciąż wielopłodowych, a jego główna przyczyna to rozwój technik wspomaganego rozrodu. 

W Klinice Położnictwa i Ginekologii w Warszawie w latach 1988-2008 odbyło się 1141 porodów bliźniaczych. Jedna trzecia porodów miała miejsce w latach 1988-1998, pozostałe 2/3 w ostatnich 10 latach. W latach 1988-1998 odsetek porodów bliźniaczych nie przekraczał 1,5%. W ostatnich 3 latach odsetek porodów bliźniaczych wyniósł 4,9% wszystkich porodów, przy czym 20% stanowiły ciąże powstałe po zastosowaniu metod wspomaganego rozrodu (12% po zapłodnieniu pozaustrojowym). 

Częstość występowania ciąż mnogich różni się zależnie od populacji. Bliźnięta najrzadziej występują w rasie żółtej 0,3-0,9%, częściej w białej 1-2%, a najczęściej w czarnej 1,7-4,5%. Różnice dotyczą ciąż dwujajowych. Częstość występowania bliźniąt jednojajowych jest stała we wszystkich populacjach i szacuje się ją na 0,3-0,4% wszystkich ciąż. 

Ciąże mnogie częściej występują u kobiet po 30 roku życia, kobiet, które rodziły, oraz leczonych z powodu niepłodności. Obecnie najważniejsze czynniki, wpływające na zwiększenie częstości występowania ciąż wielopłodowych to: techniki wspomaganego rozrodu oraz późne macierzyństwo. 

Ciąże wielopłodowe są ciążami wysokiego ryzyka. Występują z częstością 1-2% wszystkich ciąż, podczas gdy ich udział w ogólnej śmiertelności okołoporodowej dzieci sięga 10-15%. Ciąża mnoga zwiększa również ryzyko powikłań u matki.

Średni czas trwania ciąży i średnia masa dzieci zależą od rodzaju ciąży i wynoszą:
- w ciąży pojedynczej 40 tygodniu i 3460g.,
- w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej 36 tygodni i 2500g.,
- w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej 35 tygodni i 2150g.,
- w ciąży trojaczej trzykosmówkowej 34 tygodnie i 1810g.

Pośród bliźniąt dzieci z niską (<2500g.) i bardzo niską (<1500g.) masą ciała występują dziesięciokrotnie częściej aniżeli w ciąży pojedynczej i łącznie stanowią ponad połowę wszystkich bliźniąt. 


Rodzaje ciąży bliźniaczej

Ze względu na sposób powstania wyróżniamy dwa rodzaje bliźniąt: 
- jednojajowe, 
- dwujajowe. 

Bliźnięta dwujajowe powstają w wyniku zapłodnienia dwoma plemnikami dwóch komórek jajowych i stanowią około 2/3 wszystkich bliźniąt. Podobieństwo genetyczne takich bliźniąt jest równe podobieństwu rodzeństwa urodzonemu w różnym czasie. Bliźnięta dwujajowe są zawsze dwukosmówkowe-dwoowodniowe. 

Bliźnięta jednojajowe stanowią około 1/3 wszystkich bliźniąt i rozwijają się w wyniku zapłodnienia jednej komórki jajowej przez jeden plemnik z następowym podziałem na dwa symetryczne zawiązki. Obydwa bliźnięta są genetycznie identyczne. 

Typ bliźniąt jednojajowych zależy od czasu w jakim po zapłodnieniu doszło do podziału zarodka:

  • dwukosmówkowe-dwuowodniowe - do 4 dnia po zapłodnieniu - 25% bliźniąt jednojajowych,
  • jednokosmówkowe-dwuowodniowe - 4-7 dzień - 75%,
  • jednoowodniowe - 7-14 dzień < 1%,
  • płody złączone - po 14 dniu,

Optymalnym typem ciąży bliźniaczej jest ciąża dwukosmówkowa-dwuowodniowa czyli taka, gdzie każdy z płodów ma "swoje" łożysko i worek owodniowy. Taki rodzaj ciąży występuje zawsze w przypadku ciąż dwujajowych oraz u około 1/4 ciąż jednojajowych. 

Użyteczne informacje: 
- 65% bliźniąt jest tej samej płci, spośród nich 43% jest jednojajowych a 57% dwujajowych. 
- 80% bliźniąt jest dwukosmówkowych-dwuowodniowych, a wśród tej grupy 90% to dzieci dwujajowe. 

Rozpoznanie ciąży mnogiej

Wczesne rozpoznanie i określenie typu ciąży mnogiej jest podstawowym warunkiem prawidłowej opieki zarówno w czasie ciąży, jak i porodu. 

We współczesnym położnictwie diagnostyka ciąży wielopłodowej oparta jest przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym. Ultrasonografia służy do zdefiniowania kosmówkowości i owodniowości ciąży bliźniaczej. 

Diagnostyka ultrasonograficzna jest najłatwiejsza w pierwszym trymestrze ciąży. W tym czasu kosmówkowość można określić z niemal 100% dokładnością. W początkowym okresie bez trudu możemy określić czy uwidocznione zostały dwa oddzielne pęcherzyki ciążowe (ciąża dwukosmówkowa), czy też jeden pęcherzyk z więcej niż jednym zarodkiem (ciąża jednokosmówkowa). Po 10 tygodniu ciąży rozpoznanie kosmówkowości nadal jest łatwe. Gruba przegroda i wnikanie kosmówki pomiędzy błony w miejscu ich przyczepu do łożyska jest charakterystycznym objawem ciąży dwukosmówkowej (objaw lambda). Cienka przegroda przyczepiająca się prostopadle do łożyska (objaw tau) bez wnikającej pomiędzy owodnie kosmówki jest charakterystyczna dla ciąży jednokosmówkowej. W ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej przegroda może nie być widoczna w USG do 10 tygodnia ciąży. W drugim trymestrze do połowy ciąży z reguły dobrze widoczne są objawy lambda i tau. Tym niemniej rozpoznanie może nie być już tak precyzyjne jak w I trymestrze. 

W drugiej połowie ciąży diagnostyka kosmówkowości może być trudna i nie zawsze się udaje. 
Różnicowanie prowadzone jest w oparciu o następujące informacje: 
- płeć dzieci: odmienna płeć upoważnia do rozpoznania ciąży dwujajowej, a tym samym dwukosmówkowej-dwuowodniowej, 
- łożyska: dwa oddzielne łożyska przemawiać będą za ciążą dwukosmówkową, zaś jedno łożysko za ciążą jednokosmówkową. W wielu przypadkach trudno jest odróżnić jedno łożysko od dwóch łożysk zlokalizowanych blisko siebie,
- ocena przegrody pomiędzy płodami: uwidocznienie czterech (2 owodnie i 2 kosmówki) warstw w przegrodzie i jej grubość powyżej 2mm przemawiać będą za ciążą dwukosmówkową. Dwie warstwy (owodnie) o grubości poniżej 2 mm sugerują ciążę jednokosmówkową. 
- w niektórych przypadkach w początkowym okresie drugiej połowy ciąży widoczny jest objaw lambda. 

Niestety w drugiej połowie ciąży w przypadku płodów tej samej płci i uwidocznieniu jednej płyty łożyska, typ ciąży bliźniaczej można określić jedynie z pewnym prawdopodobieństwem

Przebieg i powikłania ciąży bliźniaczej

Dzieci z ciąż wielopłodowych rosną podobnie do dzieci z ciąż pojedynczych do około 24-26 tygodnia ciązy. Po tym czasie masa dzieci z ciąż wielopłodowych jest mniejsza, aniżeli dzieci z ciąż pojedynczych. W 36 tygodniu ciąży 50 percentyl masy dla bliźniąt pokrywa się z 10 percentylem dla ciąży pojedynczej.Tym niemniej bliźnięta i trojaczki mają podobne szanse przeżycia, jak dzieci z ciąż pojedynczych urodzone w tym samym czasie trwania ciąży. 

Najważniejsze powikłania ciąży bliźniaczej:

  • poród przedwczesny
  • obumarcie jednego z płodów,
  • rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny, 
    wady
  • powikłania charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych ( m.in. TTTS, sIUGR)


Poród przedwczesny i jego następstwa to wiodące powikłania ciąży wielopłodowej. Dane z lat 2005-2008 z II Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Warszawie wskazują na 61% odsetek porodów przedwczesnych, przy czym do końca 32 tygodnia ciąży (płody bardzo niedojrzałe) urodziło 12% kobiet. 
Poród przedwczesny w ciążach dwukosmówkowych związany jest przede wszystkim ze skracaniem i rozwieraniem szyjki macicy; z reguły w wyniku przedwczesnej czynności skurczowej. W ciążach jednokosmówkowych poród przedwczesny występuje częściej aniżeli w dwukosmówkowych. Wynika to z faktu, iż oprócz przedwczesnej czynności skurczowej, część kobiet kończy ciążę w wyniku powikłań charakterystycznych dla ciąż jednokosmówkowych (patrz niżej). 

Obumarcie jednego z płodów może nastąpić w każdym czasie trwania ciąży wielopłodowej. Częstość występowania tego zjawiska waha się od 0,5 do 7% ciąż bliźniaczych i od 4,3% do 17% ciąż trojaczych. Przyczyny obumarcia mogą być takie, jak w ciąży pojedynczej (np. wady genetyczne i anatomiczne, przedwczesne odklejenie łożyska, choroby matki etc.) lub charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych (np. TTTS, sIUGR czy zadzierzgnięcie pępowiny w ciążach jednokosmówkowych-jednoowodniowych). 

W przypadku obumarcia jednego z płodów losy ciąży zależą przede wszystkim od czasu jej trwania i kosmówkowości. 
W przypadku obumarcia płodu w pierwszym trymestrze ciąży dwukosmówkowej w większości przypadków dochodzi do resorpcji obumarłego płodu (vanishing twin syndrome), a ciąża kończy się porodem pojedynczego płodu. Resorpcja obumarłego płodu nie wpływa ujemnie na rozwój pozostałego płodu, czy stan matki. 

W przypadku ciąży jednokosmówkowej rokowanie dla pozostałego płodu jest zdecydowanie niepomyślne - w około 90% przypadków dochodzi do poronienia obu płodów. 

W przypadku obumarcia jednego płodu w drugiej połowie ciąży rokowanie jest pomyślne dla przeżywającego płodu i matki w ciąży dwukosmówkowej. W ciąży jednokosmówkowej u około 20% przeżywających dzieci może dojść do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. 

Powikłania ciąż jednokosmówkowych: 
- TTTS 10-15%
- SIUGR 10-15%
- zgon jednego z płodów po 24 tygodniu ciąży 1-3%
- zwiększone ryzyko wad wrodzonych 4-6%,
- TAPS (istotna różnica w wartościach hemoglobiny u płodów) ? 5%
Według danych z 2008 roku (AJOG) przynajmniej 1/3 z ciężarnych w ciąży jednokosmówkowej będzie mieć przynajmniej jedno w wymienionych powikłań. 

Zespół przetoczenie krwi pomiędzy bliźniętami (TTTS=Twin- Twin Transfusion Syndrome, zespół podkradania). Występuje w około 10-15% ciąż jednokosmówkowych. Nie leczony związany jest z wysoką śmiertelnością dzieci, która obejmuje zarówno zgony wewnątrzmaciczne, jak i powikłania wcześniactwa. 

Zespół przetoczenia spowodowany jest nierównomiernym przepływem krwi od jednego z płodów (dawcy) do drugiego (biorcy), w wyniku występowania nieprawidłowych połączeń naczyniowych w łożyskach jednokosmówkowych. Jeden z płodów (biorca) otrzymuje więcej krwi, kosztem drugiego płodu (dawcy). 

Zespół przetoczenia rozpoznaje się przy pomocy badania ultrasonograficznego. Kryteria rozpoznania obejmują: 
- wielowodzie u biorcy: wymiar pionowy największej kieszonki płynu>8cm do 20 tygodnia ciąży, >10cm po 20 tygodniu ciąży i rozdęty pęcherz moczowy
- małowodzie u dawcy (wymiar pionowy największej kieszonki płynu <2cm i bardzo mały lub niewidoczny pęcherz moczowy. 
Stopnie zaawansowania zespołu przetoczenia wg Quintero: 
I - widoczny pęcherz moczowy dawcy, 
II - pęcherz moczowy dawcy niewidoczny
III - Nieprawidłowe przepływy krwi: 
- IIIA - nieprawidłowy przepływ w przewodzie żylnym biorcy, 
- IIIB - nieprawidłowy przepływ (AREDF) w tętnicy pępowinowej dawcy, 
IV - obrzęk płodu
V- zgon płodu

Skuteczność leczenia TTTS (definiowana jako przeżycie przynajmniej jednego płodu po laseroterapii) wynosi 93% w stopniu I i spada do 70% w stopniu IV. 

Stopień I jedynie w około 1/3 przypadków przechodzi w stopień II. 

Obecnie standardem w leczeniu TTTS jest laserowowa fotokoagulacja połączeń naczyniowych. Pozostałe metody stanowią leczenie wspomagające. 

Bardzo istotne są możliwości wczesnego rozpoznawania, czy też przewidywania wystąpienia zespołu przetoczenia. Do objawów, które powinny zwrócić uwagę należą: różnice pomiędzy płodami w: przeziernościach karkowych, długości ciemieniowo-siedzeniowej, obwodzie brzucha, płynie owodniowym oraz zaburzenia przepływu w przewodach żylnych. 

Rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny. 
W ciąży wielopłodowej dzieci mogą rosnąć nierównomiernie. 
Różnica mas wyrażona w procentach obliczana jest według wzoru: 

Najczęstsze przyczyny tego zjawiska to:

  • genetyczne (różna wielkość dzieci w ciąży dwujajowej),
  • patologia łożyska (przede wszystkim ciąże jednokosmówkowe)
  • wady jednego z płodów,
  • infekcje wewnątrzmaciczne. 

Z klinicznego punktu widzenia istotny jest fakt, że w przypadku znacznej rozbieżności (>25%) mniejsze dzieci narażone są na zwiększone ryzyko powikłań, zwłaszcza, jeśli rozpoznaje się u nich selektywne wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (SIUGR). 
SIUGR to sytuacja, kiedy jedno z dzieci jest znacznie mniejsze i jego wielkość jest poniżej 10 percentyla dla wieku ciążowego (IUGR, hypotrofia, zahamowanie wzrostu). Taka sytuacja zdarza się w około 10% ciąż jednokosmówkowych i wynika przede wszystkim z nierównomiernego podziału łożyska i/lub jego anomalii. Wyróżnia się 3 odmiany SIUGR: 
Typ I - prawidłowy przepływ w tętnicy pępowinowej mniejszego płodu, 
Typ II - brak przepływu późnorozkurczowgo w tętnicy pępowinowej mniejszego płodu, 
Typ III - odwrócony przepływ późnorozkurczowy w tętnicy pępowinowej mniejszego płodu, 
Prognoza dla mniejszego płodu: 
- dobra w I przypadku, w II i III wysokie ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego i/lub uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego obu płodów

Opieka przedporodowa w ciąży bliźniaczej

Opieka przedporodowa w ciąży mnogiej powinna uwzględniać istotne różnice pomiędzy ciążą jednokosmówkową i dwukosmówkową oraz koncentrować się na:

  • wczesnym (I trymestr) rozpoznaniu ciąży i zdefiniowaniu jej typu (jedno czy dwukosmówkowa),
  • zapobieganiu porodowi przedwczesnemu,
  • wczesnym rozpoznaniu i leczeniu powikłań ciąż jednokosmówkowych

wizyty u ginekologa: 
w pierwszej połowie ciąży co 4 tygodnie. Po 24-28 tygodniu częściej, zależnie od potrzeb nawet co 1 tydzień. Opieka nad pacjentkami w ciąży dwukosmówkowej powinna być ukierunkowana na wczesne objawy porodu przedwczesnego. Należy zwrócić uwagę na niespecyficzne dolegliwości zgłaszane przez pacjentkę: bóle i/lub ?twardnienia? brzucha, ucisk/nacisk w dole brzucha, wzmożona wydzielina z pochwy, częstsze oddawanie moczu, plamienie/krwawienie. Na każdej wizycie pacjentka powinna być zbadana we wziernikach i przez pochwę. Najlepiej aby na każdej wizycie można było zbadać szyjkę macicy przy pomocy ultrasonografii dopochwowej. Taka ocena daje obiektywną informację o zagrożeniu porodem przedwczesnym, związanym ze skracaniem i rozwieraniem szyjki macicy. W przypadku podejrzenia czynności skurczowej należy wykonać badanie KTG. 
W ciąży jednokosmówkowej dodatkowo opieka musi być ukierunkowana na wczesne rozpoznawanie powikłań łożyskowych. Do tego służy badanie USG (patrz schemat badań). Lekarz musi być wyczulony na zgłaszanie przez ciężarna objawu szybkiego (w ciągu kilku dni) powiększania brzucha i/lub zwiększenie napięcia macicy z towarzyszącymi bólami i/lub skurczami. To może być objaw ostrego wielowodzia w przebiegu TTTS. 
Liczne badania ginekologiczne i badania USG mogą wydawać się i dla pacjentki, i dla lekarza uciążliwe zwłaszcza, że w większości przypadków ?wszystko będzie dobrze?. Jednak nie ma innego sposobu aby wychwycić te będące w mniejszości ciężarne, u których nie ?wszystko będzie dobrze? 

Rekomendowany schemat opieki nad ciężarną z ciążą bliźniaczą.

Bliźniaki dwukosmówkowe

  • USG: 
    o 11-14tc 
    o 18-22tc - anatomia płodów
    o 26-28tc
    o co miesiąc

  • poród w 37 tygodniu ciąży

Bliźniaki jednokosmówkowe-dwuowodniowe

  • USG: 
    • 11-14tc
    • Od 16tc 
      • jeśli różnica mas <10% co 2 tyg.,
      • jeśli różnica mas >10% co tydzień,
  • poród w 36 tc po kursie sterydów

Bliźniaki jednokosmówkowe-jednoowodniowe

  • opieka jak w ciąży jednokosmówkowej-dwuowodniowej
  • hospitalizacja w 32 tc i poród w 36 tc po kursie sterydów

Poród w ciąży mnogiej

W przypadku ciąży bliźniaczej ze względu na wybór metody porodu wyróżniamy trzy zasadnicze odmiany położenia bliźniąt:

  • oba płody w położeniu główkowym (40-45% ciąż bliźniaczych),
  • pierwszy płód w położeniu główkowym, drugi w położeniu niegłówkowym (miednicowym, poprzecznym; 30-35%),
  • pierwszy płód w położeniu niegłówkowym niezależnie od położenia drugiego płodu (20-25%).

Określenie "pierwszy' oznacza płód, którego część przodująca znajduje się bliżej kanału rodnego w porównaniu z pozostałym płodem (płodami). Innymi słowy w przypadku porodu drogami natury to dziecko urodzi się jako pierwsze. 

Podejście do porodu w ciąży bliźniaczej uległo w Polsce znacznym zmianom na przestrzeni ostatnich 25 lat. Obecnie odsetek cięć cesarskich wynosi 75% podczas gdy 15 lat temu około 2/3 kobiet z bliźniętami rodziło drogami natury. 
Największe zmiany dotyczą sytuacji, kiedy jedno z bliźniąt położone jest inaczej niż główkowo. O ile w przeszłości po spełnieniu ściśle określonych warunków poród drogami natury był w tej sytuacji akceptowany, to teraz praktycznie wszystkie pacjentki są rozwiązywane cięciem cesarskim. 
W przypadku główkowego położenia obu bliźniąt obecnie około połowy kobiet rodzi naturalnie, pozostałe przez cięcie cesarskie.


Nie da się ukryć, że wiele kobiet w ciąży bliźniaczej oczekuje cięcia cesarskiego. Warto zdawać sobie sprawę, że i tak istnieje 75% szans na to, że tak się stanie. Jeśli więc zdarzy się - ta obecnie nieczęsta - sytuacja, kiedy będą spełnione wszystkie warunki do próby bezpiecznego porodu naturalnego, to warto aby i lekarz , i pacjentka przynajmniej przedyskutowali tę opcję. 
Większość ciężarnych z bliźniętami przystępuje do porodu ze skróconą szyjką macicy. Ponadto, dzieci w ciąży bliźniaczej są statystycznie mniejsze, niż w ciąży pojedynczej. Oba wymienione czynniki mogą wpływać na skrócenie czasu trwania porodu. Z drugiej strony planując poród drogami natury u bliźniąt, należy pamiętać o rozciągnięciu macicy i związanym z tym potencjalnym upośledzeniem kurczliwości. Może to wydłużać poród oraz stanowić punkt wyjścia dla krwotoków poporodowych (również w trakcie i po cięciu cesarskim). Na podkreślenie zasługuje fakt, że przez cały czas porodu bliźniąt jednokosmówkowych wymagany jest ciągły nadzór kardiotokograficzny.

Kontakt
O mnie   Usługi   USG   Porady   Galeria   Linki    Kontakt Mapa Strony