Każda kobieta, która zrobi test ciążowy i zobaczy dodatni wynik od razu lub po jakimś czasie zgłosi się do ginekologa. W ten sposób rozpoczyna się prowadzenie ciąży. Dla większości pacjentek wszystko co wiąże się z prowadzeniem ciąży staje się najważniejsze, a wiele innych do tej pory bardzo ważnych spraw schodzi na dalszy plan. Dla kobiet, które są pierwszy raz w ciąży zaczyna się jedyny w życiu, wyjątkowy czas oczekiwania na poród. Pacjentki, które są w ciąży kolejny raz konfrontują swoje doświadczenia z poprzednich ciąż z aktualną. Dla ginekologa prowadzenie ciąży to z jednej strony bardzo wdzięczne, a drugiej bardzo odpowiedzialne zadanie. Dla obu stron to wyjątkowy czas. Prowadzenie ciąży ma na celu przygotowanie i bezpieczne doprowadzenie pacjentki do porodu lub skierowanie do szpitala wcześniej jeśli zajdzie taka potrzeba.

Pierwsza wizyta w ciąży

Prowadzenie ciąży zaczyna się od potwierdzenia ciąży na pierwszej wizycie. Większość pacjentek robi w domu test ciążowy lub badanie Beta-HCG w surowicy krwi i zgłasza się z prośbą o potwierdzenie ciąży w badaniu USG. To bardzo ważny moment kiedy ciężarna pierwszy raz widzi pęcherzyk ciążowy z zarodkiem i słyszy bicie serca swojego dziecka. Na pierwszej wizycie, oprócz USG, ginekolog dokładnie bada pacjentkę, mierzy ciśnienie, wagę i upewnia się między innymi, że nie ma żadnych infekcji w pochwie, a pH wydzieliny jest prawidłowe. Zlecane są także kompleksowe badania krwi i moczu. W czasie każdej wizyty – w trakcie prowadzenia ciąży – znajduję zawsze czas na rozmowę o samopoczuciu pacjentki i odpowiedzi na liczne pytania.

Kolejne wizyty

Kolejne wizyty w I i II trymestrze ciąży planowane są co około 4 tygodnie, w III trymetrze częściej.

Na każdej wizycie mierzone jest ciśnienie tętnicze i waga ciężarnej. Ciśnienie tętnicze krwi to bardzo ważny parametr, ponieważ choroby związane z nadciśnieniem stanowią istotną grupę chorób wikłających ciążę. Wartość ciśnienia powyżej 140/90 jest nieprawidłowa i wymaga konsultacji lekarskiej. Ciężarne, które chorują na nadciśnienie przed ciążą, chorowały w poprzednich ciążach lub mają tzw. czynniki ryzyka będą otrzymywać profilaktycznie kwas acetylosalicylowy.

Badania krwi w ciąży

Przez całą ciążę zlecane są badania krwi. Najczęściej zlecana jest morfologia. Prawidłowa morfologia jest bardzo ważna dla harmonijnego rozwoju płodu. Dwukrotnie w ciąży zlecane jest oznaczenie glukozy: na czczo na początku ciąży, a w połowie po obciążeniu 75g glukozy (OGTT). Te badania są ukierunkowane na wykrycie cukrzycy ciężarnych (GDM). W znakomitej większości przypadków wczesne wykrycie i leczenie cukrzycy ciężarnych pozwala uniknąć groźnych powikłań. Kolejna badania krwi w ciąży to panel badań infekcyjnych (kiła, HIV, WZWB, WZWC). Oznaczane są także przeciwciała przeciw toksoplazmozie oraz różyczce. Obie te choroby, w przypadku zakażenia płodu, mogą nieść poważne następstwa. Ważnym badaniem krwi jest TSH. Nie wykryte w porę choroby tarczycy mają negatywny wpływ na przebieg ciąży.

Na szczególne podkreślenie zasługuje oznaczenie grupy krwi i przeciwciał anty-Rh. Ponieważ poród zawsze łączy się z utratą (z reguły niewielką) krwi oznaczenie grupy krwi w ciąży jest niezbędne na wypadek konieczności transfuzji. Przeciwciała anty-Rh zawsze oznaczamy u kobiet Rh-ujemnych pod katem konfliktu serologicznego.

Badanie moczu w ciąży

W badaniu moczu sprawdzamy oceniamy obecność białka, cukru i parametrów infekcji układu moczowego (bakterie, leukocyty). W przypadku podejrzenia infekcji zawsze warto zlecić posiew moczu oraz pamiętać o prawidłowym pobraniu moczu na badanie (środkowy strumień po podmyciu się).

Infekcje pochwy w ciąży

Szczególnym tematem są infekcje pochwy w ciąży. Ciąża to stan zmienionej odporności sprzyjający infekcjom pochwy. Mogą pojawić się zarówno nowe zakażenia jak i uaktywnić nabyte wcześniej. Objawy takie jak nietypowe upławy, świąd, pieczenie krocza i w pochwie, serowata wydzielina z pochwy czy nieprzyjemny zapach powinny być skonsultowane przez lekarza. Warto pamiętać, że w ciąży fizjologicznie występuję obfita gęsta biało-żółta wydzielina i nie jest to infekcja. Znakomita większość infekcji pochwy w ciąży ma podłoże grzybicze, Grzybica pochwy w ciąży chociaż bywa uciążliwa z reguły jest niegroźna i łatwo się leczy. W przypadku wątpliwości zawsze warto wykonać posiew z pochwy.

Dolegliwości i krwawienie w ciąży

Każda ciężarną niepokoją mniej lub bardziej liczne dolegliwości w ciąży. Z reguły związane są z samym rozwojem ciąży i nie stanowią zagrożenia. Do najczęstszych należą bóle w dole brzucha. Z reguły związane są z rozciąganiem macicy, wzrostem płodu czy ruchami płodu, mają sporadyczny charakter i nie wymagają interwencji medycznej. W przypadku kiedy bóle mają charakter skurczowy, długotrwały, nie ustępują po wypoczynku i/lub lekach rozkurczowych należy zgłosić się do lekarza. Krwawienie z pochwy w ciąży zawsze jest poważnym objawem wymagającym konsultacji lekarskiej.

Ruchy płodu

Zwykle w drugiej połowie ciąży pacjentki zaczynają czuć ruchy płodu. Dla wszystkich kobiet to wielkie przeżycie. Ruchy płodu zawsze nas cieszą, wskazują, że dziecko żyje i ma się dobrze. Pod koniec ciąży prawidłowej lub wcześniej w przypadku patologii zleca się liczenie ruchów płodu. Najpopularniejszy model zakłada liczenie ruchów 3 razy dziennie przez 1 godzinę przy czym liczba ruchów powyżej 10 w każdej godzinie oznacza wynik prawidłowy. W przypadku słabszego odczuwania ruchów płodu lub ich braku konieczna jest konsultacja lekarska.

Badania prenatalne i USG w ciąży

Bardzo ważnym elementem prowadzenia ciąży są Badania prenatalne. Każda kobieta w ciąży chciałaby upewnić się, że jej dziecko jest zdrowe. Właśnie temu służą badania prenatalne. Współcześnie złotym standardem badań prenatalnych jest USG w 11-14 tygodniu ciąży samo lub z testem PAPP-A. U większości pacjentek po USG 11-14 tygodnia ciąży z lub bez testu PAPP-A stwierdza się niskie ryzyko chorób genetycznych. W przypadku kiedy szansa na chorobę określana jest jako ryzyko wysokie lub pośrednie zaleca się wykonanie badania wolnego płodowego DNA lub badań inwazyjnych takich jak amniopunkcja genetyczna lub biopsja kosmówki.

Kolejnym ważnym badaniem jest USG połówkowe w 18-22 tygodniu ciąży. W tym czasie płód jest na tyle duży, że możliwa jest bardzo dokładna ocena jego anatomii. W czasie tego badania oceniane jest także serce płodu oraz długość szyjki macicy.

Następne badania USG wykonuje się w III trymestrze ciąży, zgodnie z rekomendacjami Sekcji USG Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników w 28-32 tygodniu ciąż. W tym badaniu ocenia się ponownie anatomię płodu oraz jego wielkość i dobrostan. Ocena dobrostanu płodu obejmuje ocenę przepływów naczyniowych i profilu biofizycznego. Typowo wykonuje się jeszcze USG przed porodem w celu oceny masy płodu.

Wszystkie wymienione badania USG wykonuję w moim Gabinecie Ginekologicznym w Warszawie na Żoliborzu. Na każdej wizycie w trakcie prowadzenia ciąży podglądam”dziecko w USG i informuję jak się czuje i jakie jest duże. Oczywiście przy pomocy Dopplera słuchać czynność serca płodu.

Ocena długości szyjki macicy w ciąży

Ocena długości szyjki macicy w ciąży to bardzo ważne badanie w prowadzeniu ciąży. W Polsce około 7% kobiet rodzi przedwcześnie tj. przed 37 tygodniem ciąży. Wcześniactwo związane jest z licznymi istotnymi problemami dla dziecka i matki. Wczesne wykrywanie objawów porodu przedwczesnego, zapobieganie mu i ewentualne leczenie to wiodący element prowadzenia ciąży. Pomimo, że można badać szyjkę we wzierniku lub badaniem palpacyjnym przez pochwę to najbardziej wiarygodny (i najmniej nieprzyjemny) jest pomiar długości szyjki macicy w dopochwowym badaniu USG. Przeciętna, prawidłowa długość szyjki macicy wynosi około 40mm. W ciąży pojedynczej szyjka krótsza niż 15mm przemawia za niewydolnością szyjki macicy i zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego. Regularne monitorowanie długości szyjki macicy w czasie prowadzenie ciąży pozwala na wczesne wykrycie jej skracania i zastosowanie terapii w postaci leków i/lub założenia pessarium położnicze.

Ocena długości szyjki macicy w ciąży bliźniaczej to podstawa prawidłowego nadzoru. Szyjkę macicy ocenia się w zasadzie na każdej wizycie w ciąży bliźniaczej zwłaszcza w II połowie ciąży. Skracanie szyjki poniżej 25mm w ciąży bliźniaczej wymaga szczególnego nadzoru i przemawia za niewydolnością szyjki macicy i zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego. Podobnie jak w ciąży pojedynczej stosuje się farmakoterapię i/lub pessarium położnicze.

Przygotowanie do porodu

Im bliżej terminu porodu tym więcej pojawia się pytań i obaw związanych z tym wyjątkowym wydarzeniem. W ramach prowadzenia ciąży zawsze staram się odpowiedzieć na wszystkie pytania, jak zaczyna się poród, kiedy zgłosić się do szpitala, czy warto mieć swoją położną, co ze znieczuleniem, czy rodzić naturalnie czy przez cięcie cesarskie. Stąd ważnym elementem prowadzenia ciąży po jej koniec jest ocena budowy miednicy pacjentki oraz wielkości i stanu dziecka. Na pewno żadne opowieści nie zastąpią prawdziwego porodu ale jeśli wiadomo, że wszystko jest zapięte na ostatni guzik o wiele raźniej jedzie się do Sali Porodowej 😉

Jako specjalista ginekolog położnik w moim Gabinecie w Warszawie na Żoliborzu od lat zajmuje się prowadzeniem ciąży i opieką w czasie porodu naturalnego czy cięcia cesarskiego. Zapraszam.

Poniżej przedstawiam: Plan badań diagnostycznych i konsultacji medycznych w ciąży ( na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16.08.2018 w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej)

Termin badania

Świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza lub położną i działania w zakresie promocji zdrowia

Badania diagnostyczne i konsultacje medyczne

Do 10. tygodnia ciąży lub w chwili pierwszego zgłoszenia się
  • Badanie podmiotowe i przedmiotowe.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  • Badanie gruczołów sutkowych.
  • Określenie wzrostu, masy ciała i wskaźnika BMI.
  • Ocena ryzyka ciążowego.
  • Propagowanie zdrowego stylu życia.
  • Przekazanie informacji o możliwości wy- konania badań w kierunku chorób uwarunkowanych genetycznie.
  • W przypadku opieki sprawowanej przez położną obowiązkowa konsultacja lekarza położnika.
  • Zebranie danych dotyczących zdrowego stylu życia i nawyków żywieniowych, w tym spożywania alkoholu i innych używek
  • Grupa krwi i Rh, o ile ciężarna nie posiada odpowiednio udokumentowanego badania grupy krwi.
  • Przeciwciała odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych.
  • Morfologia krwi.
  • Badanie ogólne moczu.
  • Badanie cytologiczne, o ile nie było wykonane w ciągu ostatnich 6 miesięcy.
  • Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo, ewentualnie OGTT u kobiet z czynnikami ryzyka GDM.
  • Badanie VDRL.
  • Zalecenie kontroli stomatologicznej.
  • Badanie HIV i HCV.
  • Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM), o ile ciężarna nie przedstawi wyniku potwierdzającego występowanie przeciwciał IgG sprzed ciąży.
  • Badanie w kierunku różyczki (IgG, IgM), o ile ciężarna nie chorowała lub nie była szczepiona lub w przypadku braku informacji.
  • Oznaczenie TSH.
11–14 tydzień ciąży
  • Badanie podmiotowe i przedmiotowe.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  • Pomiar masy ciała.
  • Ocena ryzyka ciążowego.
  • Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji.
  • Propagowanie zdrowego stylu życia.
  • Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP).
15–20 tydzień ciąży
  • Badanie podmiotowe i przedmiotowe.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  • Pomiar masy ciała.
  • Ocena ryzyka ciążowego.
  • Propagowanie zdrowego stylu życia.
  • Morfologia krwi.
  • Badanie ogólne moczu.
18–22 tydzień ciąży
  • Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP.
21–26 tydzień ciąży
  • Rozpoczęcie edukacji przedporodowej.
21–26 tydzień ciąży
  • Badanie podmiotowe i przedmiotowe.
  • Ocena czynności serca płodu.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  • Pomiar masy ciała.
  • Ocena ryzyka ciążowego.
  • Propagowanie zdrowego stylu życia.
  • W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika (24–26 tydzień ciąży).
  • Badanie stężenia glukozy we krwi po doustnym podaniu 75 g glukozy (w 24–26 tygodniu ciąży) – trzypunktowe oznaczenie stężenia glukozy: przed podaniem glukozy (na czczo), po 1 i 2 godz. od podania glukozy.
  • Badanie ogólne moczu.
  • Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (–).
  • U kobiet z ujemnym wynikiem w I trymestrze – badanie w kierunku toksoplazmozy (IgM).
27–32 tydzień ciąży
  • Badanie podmiotowe i przedmiotowe.
  • Ocena czynności serca płodu.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  • Pomiar masy ciała.
  • Ocena ryzyka ciążowego.
  • Propagowanie zdrowego stylu życia.
  • Morfologia krwi.
  • Badanie ogólne moczu.
  • Przeciwciała anty-D u kobiet Rh (–).
  • Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP.
  • W przypadku występowania wskazań – podanie immunoglobuliny anty-D (28–30 ty- dzień ciąży).
33–37 tydzień ciąży
  • Badanie podmiotowe i przedmiotowe.
  • Badanie położnicze.
  • Ocena wymiarów miednicy.
  • Ocena czynności serca płodu.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  • Ocena ruchów płodu.
  • Badanie gruczołów sutkowych.
  • Pomiar masy ciała.
  • Ocena ryzyka ciążowego.
  • Ocena ryzyka i nasilenia objawów depresji.
  • Propagowanie zdrowego stylu życia.
  • Morfologia krwi.
  • Badanie ogólne moczu.
  • Badanie antygenu HBs.
  • Badanie HIV.
  • Posiew z pochwy i odbytu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących (35–37 tydzień ciąży).
  • Badanie VDRL, HCV w grupie kobiet ze zwiększonym populacyjnym lub indywidualnym ryzykiem zakażenia.
38–39 tydzień ciąży
  • Badanie podmiotowe i przedmiotowe.
  • Badanie położnicze.
  • Ocena ruchów płodu.
  • Ocena czynności serca płodu.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  • Pomiar masy ciała.
  • Ocena ryzyka ciążowego.
  • Propagowanie zdrowego stylu życia.
  • W przypadku opieki sprawowanej przez położną konsultacja lekarza położnika.
  • Badanie ogólne moczu.
  • Morfologia krwi.
Niezwłocznie po 40. tygodniu ciąży
  • Badanie podmiotowe i przedmiotowe.
  • Badanie położnicze.
  • Ocena ruchów płodu.
  • Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
  • Pomiar masy ciała.
  • Ocena ryzyka ciążowego.
  • Przy prawidłowym wyniku KTG i USG oraz przy prawidłowym odczuwaniu ruchów płodu – kolejne badanie za 7 dni, z ponownym KTG i USG. W trakcie tej wizyty należy ustalić datę hospitalizacji, tak aby poród miał miejsce przed końcem 42. tygodnia. W przypadku odstępstw od normy – indywidualizacja postępowania.
  • Badanie KTG.
  • Badanie ultrasonograficzne zgodnie z rekomendacjami PTGiP.