Ciąża bliźniacza

Rzeczy najważniejsze

Podstawą prawidłowej opieki w ciąży bliźniaczej jest wczesne określenie kosmówkowości (łożyska oddzielne czy wspólne) i owodniowości (worki owodniowe oddzielne czy wspólny). Lekarz prowadzący musi to wiedzieć, ponieważ od tego zależy sposób prowadzenia ciąży.
W ciąży dwukosmówkowej (dwa łożyska), zasadniczym zadaniem lekarza prowadzącego jest opieka ukierunkowana na zapobieganie i wczesne rozpoznawanie porodu przedwczesnego.
W ciąży jednokosmówkowej (jedno łożysko) dodatkowo w około 1/3 przypadków dochodzi do niebezpiecznych powikłań związanych przede wszystkim z nierównomiernym podziałem wspólnego łożyska i/lub nieprawidłowymi połączeniami naczyniowymi w łożysku.
Pacjentki z ciążami jednokosmówkowymi wymagają szczególnej opieki, zwłaszcza specjalistycznego nadzoru USG aby jak najwcześniej rozpoznać ewentualne powikłania.
Ciężarna w ciąży mnogiej musi mieć zaplecze oddziału intensywnej opieki neonatologicznej, czyli szpital w którym można będzie pomóc dzieciom na wypadek porodu przedwczesnego.

Informacje statystyczne

Częstość występowania naturalnych ciąż mnogich różni się zależnie od populacji. Bliźnięta najrzadziej występują w rasie żółtej 0,3-0,9%, częściej w białej 1-2%, a najczęściej w czarnej 1,7-4,5%. Różnice dotyczą ciąż dwujajowych. Częstość występowania bliźniąt jednojajowych jest stała we wszystkich populacjach i szacuje się ją na 0,3-0,4% wszystkich ciąż.

Od lat siedemdziesiątych ubiegłego stulecia częstość występowania ciąż wielopłodowych rośnie przede wszystkim ze względu na stosowanie metod wspomaganego rozrodu w leczeniu niepłodności. Prawie wszystkie bliźnięta poczęte (naturalnie czy sztucznie) w trakcie leczenia niepłodności są dwujajowe. Obecnie odsetek porodów bliźniąt w ośrodkach referencyjnych wynosi około 5% wszystkich porodów.

Średni czas trwania ciąży i średnia masa dzieci zależą od rodzaju ciąży i wynoszą:
– w ciąży pojedynczej 40 tygodni i 3460g.,
– w ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej 36 tygodni i 2500g.,
– w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej 35 tygodni i 2150g.,
– w ciąży trojaczej trzykosmówkowej 34 tygodnie i 1810g.

W ciązy bliźniaczej dzieci z niską (<2500g.) i bardzo niską (<1500g.) masą ciała występują dziesięciokrotnie częściej aniżeli w ciąży pojedynczej i łącznie stanowią ponad połowę wszystkich bliźniąt.

Rodzaje ciąży bliźniaczej

Ze względu na sposób powstania wyróżniamy dwa rodzaje bliźniąt:

dwujajowe,
jednojajowe.

Bliźnięta dwujajowe powstają w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych dwoma plemnikami i stanowią około 2/3 wszystkich bliźniąt poczętych naturalnie. Podobieństwo genetyczne takich bliźniąt jest równe podobieństwu rodzeństwa z dwóch różnych ciąż. Bliźnięta dwujajowe są zawsze dwukosmówkowe-dwoowodniowe.

Bliźnięta jednojajowe stanowią około 1/3 wszystkich bliźniąt poczętych naturalnie i rozwijają się w wyniku zapłodnienia jednej komórki jajowej przez jeden plemnik z następowym podziałem na dwa zarodki. Obydwa bliźnięta są genetycznie identyczne.

Typ bliźniąt jednojajowych zależy od czasu w jakim po zapłodnieniu doszło do podziału zarodka:

dwukosmówkowe-dwuowodniowe – do 4 dnia po zapłodnieniu – 25% bliźniąt jednojajowych,
jednokosmówkowe-dwuowodniowe – 4-7 dzień – 75%,
jednokosmówkowe-jednoowodniowe – 7-14 dzień < 1%,
płody złączone (bliźnięta syjamskie) – po 14 dniu,

Rozpoznanie ciąży mnogiej

Wczesne rozpoznanie i określenie typu ciąży mnogiej jest podstawowym warunkiem prawidłowej opieki zarówno w czasie ciąży, jak i porodu.
We współczesnym położnictwie diagnostyka ciąży wielopłodowej oparta jest przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym. Ultrasonografia służy do określenia kosmówkowości i owodniowości ciąży bliźniaczej.

Diagnostyka ultrasonograficzna jest najłatwiejsza w pierwszym trymestrze ciąży. W tym czasu kosmówkowość określa się z niemal 100% dokładnością. W początkowym okresie ciąży bez trudu można uwidocznić dwa oddzielne pęcherzyki ciążowe (ciąża dwukosmówkowa) lub jeden pęcherzyk z więcej niż jednym zarodkiem (ciąża jednokosmówkowa). Po 10 tygodniu ciąży rozpoznanie kosmówkowości nadal jest łatwe. Gruba przegroda i wnikanie kosmówki pomiędzy błony w miejscu ich przyczepu do łożyska jest charakterystycznym objawem ciąży dwukosmówkowej (objaw lambda). Cienka przegroda przyczepiająca się prostopadle do łożyska (objaw tau) bez wnikającej pomiędzy owodnie kosmówki jest charakterystyczna dla ciąży jednokosmówkowej. W ciąży jednokosmówkowej dwuowodniowej przegroda może nie być widoczna w USG do 10 tygodnia ciąży. W drugim trymestrze do połowy ciąży z reguły dobrze widoczne są objawy lambda i tau. Tym niemniej rozpoznanie może nie być już tak oczywiste jak w I trymestrze.

W drugiej połowie ciąży diagnostyka kosmówkowości może być trudna i nie zawsze się udaje.
Różnicowanie prowadzone jest w oparciu o następujące informacje:

płeć dzieci: odmienna płeć upoważnia do rozpoznania ciąży dwujajowej, a tym samym dwukosmówkowej-dwuowodniowej,
łożyska: dwa oddzielne łożyska przemawiać będą za ciążą dwukosmówkową, zaś jedno łożysko za ciążą jednokosmówkową. W wielu przypadkach trudno jest odróżnić jedno łożysko od dwóch łożysk zlokalizowanych blisko siebie,
ocena przegrody pomiędzy płodami: uwidocznienie czterech (2 owodnie i 2 kosmówki) warstw w przegrodzie i jej grubość powyżej 2mm przemawiać będą za ciążą dwukosmówkową. Dwie warstwy (owodnie) o grubości poniżej 2 mm sugerują ciążę jednokosmówkową.
w niektórych przypadkach w początkowym okresie drugiej połowy ciąży widoczny jest objaw lambda.

Niestety w drugiej połowie ciąży w przypadku płodów tej samej płci i uwidocznieniu jednej płyty łożyska, typ ciąży bliźniaczej można określić jedynie z pewnym prawdopodobieństwem

Przebieg i powikłania ciąży bliźniaczej

Dzieci z ciąż wielopłodowych rosną podobnie do dzieci z ciąż pojedynczych do około 24-26 tygodnia. Po tym czasie masa dzieci z ciąż wielopłodowych jest mniejsza, aniżeli dzieci z ciąż pojedynczych. W 36 tygodniu ciąży 50 percentyl masy dla bliźniąt pokrywa się z 10 percentylem dla ciąży pojedynczej. Tym niemniej, mimo mniejszej masy, bliźnięta i trojaczki mają podobne szanse przeżycia, jak dzieci z ciąż pojedynczych urodzone w tym samym czasie trwania ciąży.

Najważniejsze powikłania ciąży bliźniaczej:

poród przedwczesny,
rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny,
obumarcie jednego z płodów,
powikłania charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych

Poród przedwczesny i jego następstwa to wiodące powikłania ciąży wielopłodowej. Dane z II Kliniki Położnictwa i Ginekologii w Warszawie wskazują, że nieco ponad połowa bliźniat rodzi się przedwcześnie, przy czym przed 32 tygodniem ciąży odsetek ten jest wynosi nieco ponad 10%.

Poród przedwczesny w ciążach dwukosmówkowych związany jest przede wszystkim ze skracaniem i rozwieraniem szyjki macicy. Może to być wynikiem przedwczesnej czynności skurczowej i/lub niewydolności szyjki macicy. W ciążach jednokosmówkowych poród przedwczesny występuje częściej aniżeli w dwukosmówkowych. Wynika to z faktu, że część kobiet kończy ciążę wcześniej w wyniku powikłań charakterystycznych dla ciąż jednokosmówkowych.

Rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny. W ciąży wielopłodowej dzieci mogą rosnąć nierównomiernie a różnica mas jest wyrażona w procentach.
Najczęstsze przyczyny tego zjawiska to:

genetyczne (różna wielkość dzieci w ciąży dwujajowej),
patologia łożyska (przede wszystkim ciąże jednokosmówkowe),
wady jednego z płodów,
infekcje wewnątrzmaciczne.

Z klinicznego punktu widzenia istotne jest to, że w przypadku znacznej rozbieżności (>25%) dzieci narażone są na zwiększone ryzyko powikłań.

Obumarcie jednego z płodów może nastąpić w każdym czasie trwania ciąży wielopłodowej. Przyczyny obumarcia mogą być takie, jak w ciąży pojedynczej (np. wady genetyczne i anatomiczne, przedwczesne odklejenie łożyska, choroby matki etc.) lub charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych (np. TTTS, sIUGR czy zadzierzgnięcie pępowiny w ciążach jednokosmówkowych-jednoowodniowych). W przypadku obumarcia jednego z płodów losy ciąży zależą przede wszystkim od jej zaawansowania i kosmówkowości.

Obumarcie jednego płodu w pierwszym trymestrze.

W ciąży dwukosmówkowej w większości przypadków dochodzi do resorpcji obumarłego płodu (vanishing twin syndrome), a ciąża kończy się porodem pojedynczego płodu. Resorpcja obumarłego płodu nie wpływa ujemnie na rozwój pozostałego płodu, czy stan matki, chociaż może sprzyjać porodowi przedwczesnemu. W ciąży jednokosmówkowej rokowanie dla pozostałego płodu jest zdecydowanie niepomyślne – w około 90% przypadków dochodzi do poronienia obu płodów.

Obumarcie jednego płodu w drugiej połowie ciąży.

W ciąży dwukosmówkowejrokowanie jest pomyślne dla przeżywającego płodu i matki. W ciąży jednokosmówkowej u około 15% przeżywających dzieci może dojść do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Możliwe jest też obumarcie drugiego dziecka.

Ciąża jednokosmówkowa występuje rzadko (1 na 250 wszystkich ciąż lub 1 na 5 ciąż bliźniaczych) ale stwarza dużo problemów. Śmiertelność okołoporodowa w ciąży jednokosmówkowej jest wspólcześnie 4-krotnie większa niż w pojedynczej, a powikłania neurologiczne zdarzają się 25 razy częściej.

Ogólnie przyjmuje się, że 1/3 ciąż jednokosmówkowych ma przebieg nieprawidłowy, a 2/3 przebiega bez powikłań. Przebieg ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej zależy od budowy i funkcji łożyska. Dwójka dzieci korzysta z jednego, wspólnego łożyska przy czym:

podział łożyska może być nierównomierny – jedno z dzieci korzysta z wiekszej częśći łożyska, a drugie z mniejszej. Jeśli ten podział jest bardzo nierówny, to w pewnym momencie trwania ciąży zasoby mniejszej cześci łożyska mogą okazać się niewystaczające aby zapewnić prawidłowy rozwój dziecka,
w łożysku mogą występować połączenia naczyniowe zaburzające dopływ krwi do dzieci – zależnie od średnicy i rodzaju naczyń, połączenia mogą powodować, że jedno z dzieci otrzymuje więcej krwi niż rodzeństwo, przy czym przepływ może być niewielki i przewlekły lub nagły i intensywny,
w jednym łożysku mogą występować obie wymienione nieprawidłowości nasilając lub znosząc konsekwencje swojej obecnośći dla dzieci.

Powikłania ciąży jednokosmówkowej:

zespół przetoczenia krwi pomiędzy płodami (Twin to Twin Transfusion Syndrome, TTTS),
selektywne zahamowanie wzrostu jednego płodu (selective Intrauterine Growth Restriction, sIUGR),
zespół bliźniaczej niedokrwistości-nadkrwistości (Twin Anemia-Policythemia Syndrome, TAPS),
ostre przetoczenie pomiędzy płodami.

Zespół przetoczenia krwi pomiędzy bliźniętami występuje w około 10-15% ciąż jednokosmówkowych. Nie leczony związany jest z wysoką śmiertelnością dzieci, która obejmuje zarówno zgony wewnątrzmaciczne, jak i powikłania wcześniactwa i wynosi 100% przed 20 tygodniem ciąży i 80% w okresie pomiędzy 21-26 tygodniem. Nie leczony TTTS wiąże się z powikłaniami neurologicznymi dotyczącymi nawet 80% dzieci.
Zespół przetoczenia spowodowany jest nierównomiernym przepływem krwi od jednego z płodów (dawcy) do drugiego (biorcy), w wyniku występowania nieprawidłowych połączeń naczyniowych w łożyskach jednokosmówkowych. Jeden z płodów (biorca) otrzymuje więcej krwi, kosztem drugiego płodu (dawcy) i jeśli przekroczone zostaną możliości kompensacyjne dzieci, dochodzi do powikłań hemodynamicznych.

TTTS rozpoznaje się przy pomocy badania ultrasonograficznego. Kryteria rozpoznania obejmują:
– wielowodzie u biorcy: wymiar pionowy największej kieszonki płynu >8cm i duży pęcherz moczowy,
– małowodzie u dawcy: wymiar pionowy największej kieszonki płynu <2cm i mały lub niewidoczny pęcherz moczowy.

Stopnie zaawansowania zespołu przetoczenia wg Quintero:

widoczny pęcherz moczowy dawcy,
pęcherz moczowy dawcy niewidoczny,
nieprawidłowe przepływy krwi u jednego lub obu płodów (A/REDF w UA i/lub A/REDF w DV i/lub pulsacja w UV),
obrzęk płodu(ów),
zgon płodów(ów)

Stopień I jedynie w około 1/3 przypadków przechodzi w stopień II.

Obecnie standardem w leczeniu TTTS jest selektywna laserowowa koagulacja połączeń naczyniowych (SLPVC), którą wykonuje się pomiędzy 16 a 28 tygodniem ciąży. Po leczeniu w 80-90% przeżywa przynajmniej jedno dziecko, a częstość powikłań neurologicznych wynosi 11-16%, przy czym im niższy stopień zaawansowania tym wyniki leczenia są lepsze.

Selektywne zahamowanie wzrostu jednego płodu (sIUGR) wystepuje w 10% ciąż jednokosmówkowych i jest wynikiem nierównego podziału łożyska. Obecność połączeń naczyniowych może modyfikować efekt nierównomiernego zaopatrzenia dzieci w krew z łożyska. Kryterium rozpoznawczym sIUGR w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jest szacunkowa masa jednego z płodów < 10 percentyla; różnica mas jest często większa niż 25%.

Typ I – prawidłowy przepływ w tętnicy pępowinowej mniejszego płodu, przebieg łagodny z małą różnicą mas, niskie ryzyko obumarcia mniejszego płodu i powikłań neurologicznych większego,
Typ II – brak/odwrócony przepływ późnorozkurczowy w tętnicy pępowinowej mniejszego płodu (A/REDF), wysokie ryzyko obumarcia mniejszego płodu (do 90%), niskie ryzyko powikłań neurologicznych większego dziecka,
Typ III – okresowo brak/odwrócony przepływ późnorozkurczowy w tętnicy pępowinowej mniejszego płodu (A/REDF), ryzyko zgonu mniejszego płodu 10-15% i 10-15% ryzyko powikłań neurologicznych większego dziecka.

Leczenie sIUGR:

typ I – dobra prognoza,
typ II i III – od 28 tygodnia ciąży codzienny nadzór i rozwiązanie w 32-33 tygodniu po sterydach,
typ II i III – w przypadku pogorszenia wyników badań przed 24 tygodniem ciąży do rozważenia selektywana terminacja mniejszego płodu.

Zespół bliźniaczej niedokrwistości-nadkrwistości (Twin Anemia-Policythemia Syndrome, TAPS) występuje naturalnie w 3-5% ciąż jednokosmówkowych oraz w 2-6% jako powikłanie po SLPVC. Przyczyną TAPS są niewielkie (w rozmiarze i/lub ilości) połączenia tętniczo-żylne we wspólnym łożysku. Dochodzi do przewlekłego ale o małym nasileniu przetoczenia krwi pomiędzy płodami. Nie wystepują tu ciężkie powikłania hemodynamiczne za to w III trymestrze ciąży TAPS często jest połączony z późnym sIUGR.

Rozpoznanie TAPS stawiane jest na podstawie oceny ultrasonograficznej prędkości przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu (PSV-MCA) u dzieci. Jeśli PSV-MCA biorcy >1,5MoM, a dawcy <0,8MoM można rozpozną TAPS. Po porodzie u dzieci występuje różnica w stężeniach hemogloginy (>8g/dL) i ilości retikulocytów.

Leczenie TAPS zależy od nasilenia choroby i stanu dzieci oraz zaawansowania ciąży. Z reguły wystarcza nadzór i ukończenie ciąży. W II trymestrze można wykorzystać SLPVC.

Ostre przetoczenie krwi pomiędzy płodami to szczególna sytuacja, kiedy dochodzi do znacznego spadku ciśnienia krwi u jednego z płodów co, poprzez połączenia naczyniowe, może powodować spadek ciśnienia u drugiego dziecka. Generalnie konsekwencje są nieobliczalne i zależą od obecności i rodzaju połączeń naczyniowych. Im mniej połączeń i mniejsza średnica naczyń, tym lepiej. Ostre przetoczenie typowo występuje w przypadku obumarcia jednego z dzieci. Ryzyko obumarcia drugiego wynosi wtedy 15%, a ryzyko powikłań neurologicznych związanych z przejściowym niedokrwieniem sięga 30%. Znaczne ryzyko spadków cisnienia i przetoczeń występuje w sIUGR typ III.

Opieka przedporodowa w ciąży bliźniaczej

Opieka w ciąży mnogiej powinna uwzględniać istotne różnice pomiędzy ciążą jednokosmówkową i dwukosmówkową oraz koncentrować się na:

wczesnym (I trymestr) rozpoznaniu ciąży i określeniu jej typu (jedno czy dwukosmówkowa),
zapobieganiu porodowi przedwczesnemu,
wczesnym rozpoznaniu i leczeniu powikłań ciąż jednokosmówkowych

Wizyty kontrolne w pierwszej połowie ciąży z reguły wystarczą co 4 tygodnie (z wyjątkiem ciąż jednokosmówkowych). Po 24-28 tygodniu częściej, zależnie od potrzeb nawet co 1 tydzień. Opieka nad pacjentkami w ciąży dwukosmówkowej powinna być ukierunkowana na wczesne objawy porodu przedwczesnego. Należy zwrócić uwagę na niespecyficzne dolegliwości zgłaszane przez pacjentkę: bóle i/lub „twardnienia” brzucha, ucisk w dole brzucha, wzmożona wydzielina z pochwy, częstsze oddawanie moczu, plamienie/krwawienie. Na każdej wizycie powinna być skontrolowana szyjka macicy (badaniem ginekologicznym i/lub USG). Najlepiej aby w razie potrzeby na wizycie można było zbadać szyjkę macicy przy pomocy ultrasonografii dopochwowej. Taka ocena daje obiektywną informację o zagrożeniu porodem przedwczesnym, związanym ze skracaniem i rozwieraniem szyjki macicy. W przypadku podejrzenia czynności skurczowej należy wykonać badanie KTG.
W ciąży jednokosmówkowej dodatkowo opieka musi być ukierunkowana na wczesne rozpoznawanie powikłań łożyskowych. Do tego służy badanie USG co 2 tygodnie lub częściej od 16 tygodnia ciąży. Lekarz i ciężarna muszą być wyczuleni na objawy szybkiego (w ciągu kilku dni) powiększania brzucha i/lub zwiększenie napięcia („stwardnienia”) macicy z towarzyszącymi bólami i/lub skurczami. To może być objaw ostrego wielowodzia w przebiegu TTTS.
Liczne badania ginekologiczne i badania USG mogą wydawać się i dla pacjentki uciążliwe. Zwłaszcza, że w większości (2/3) przypadków „wszystko będzie dobrze”. Jednak nie ma innego sposobu aby wychwycić te będące w mniejszości ciężarne, u których nie „wszystko będzie dobrze”.

Rekomendowany schemat opieki nad ciężarną z ciążą bliźniaczą.

Ciąża dwukosmówkowa

Badania USG:

11-14tc
18-22tc
26-28tc
co miesiąc

Poród w 37-38 tygodniu ciąży

Ciąża jednokosmówkowa

Badania USG:

11-14tc
Od 16tc USG co 2 tygodnie (masa dzieci, płyn owodniowy, przepływy, szyjka macicy),
jeśli wynik badania USG jest podejrzany – USG wczesniej niż po 2 tygodniach,
poród przez cięcie cesarskie w 36-37 tygodniu ciąży

W ciąży jednokosmówkowej-jednowodniowej:

opieka jak w ciąży jednokosmówkowej-dwuowodniowej
hospitalizacja w 32 tygodniu ciąży i poród przez cięcie cesarskie w 36 tygodniu lub wczesniej po kursie sterydów

Poród w ciąży bliźniaczej

W przypadku ciąży bliźniaczej ze względu na wybór metody porodu wyróżniamy trzy zasadnicze odmiany położenia bliźniąt:

oba płody w położeniu główkowym (40-45% ciąż bliźniaczych),
pierwszy płód w położeniu główkowym, drugi w położeniu niegłówkowym (miednicowym, poprzecznym; 30-35%),
pierwszy płód w położeniu niegłówkowym niezależnie od położenia drugiego płodu (20-25%).

Określenie „pierwszy” oznacza to dziecko, które znajduje się bliżej kanału rodnego. Innymi słowy w przypadku porodu drogami natury to dziecko urodzi się jako pierwsze.

Podejście do porodu w ciąży bliźniaczej uległo w Polsce znacznym zmianom na przestrzeni ostatnich 25 lat. Obecnie odsetek cięć cesarskich wynosi 75% podczas gdy jeszcze pod koniec ubiegłego stulecia około 2/3 kobiet z bliźniętami rodziło drogami natury.
Największe zmiany dotyczą sytuacji, kiedy jedno z bliźniąt położone jest inaczej niż główkowo. O ile w przeszłości, po spełnieniu ściśle określonych warunków, poród drogami natury był w tej sytuacji akceptowany, to teraz praktycznie wszystkie pacjentki są rozwiązywane cięciem cesarskim.

Obecnie poród naturalny dopuszczalny jest w przypadku główkowego położenia obu dzieci, w pozostałych położeniach wykonuje się cięcie cesarskie.

Nie da się ukryć, że wiele kobiet w ciąży bliźniaczej oczekuje cięcia cesarskiego nawet w przypadku położenia główkowego obu dzieci. Często są to ciąże po leczeniu niepłodności, u kobiet po 35 roku życia, często z różnymi obciążeniami.

Z mojej perspektywy najlepiej kiedy lekarz wspólnie z pacjentką rozważają wszystkie „za i przeciw” i znajdują najlepsze rozwiązanie 🙂

Informacje